8827278-1 Nombre y Apellido RUT Sexo Edad Correo Electrónico Teléfono de Contacto Peso Tipo de alimentación Dirección Diagnósticos médicos previos (Ej: diabetes, hipertensión, enfermedades autoinmunes, enfermedades de hematológicas, enfermedades genéticas, etc.) Alergias ¿Padece o ha padecido de alguna enfermedad de coagulación o enfermedad de la sangre? Indicar cual (Ej: problemas de coagulación, enfermedades sanguíneas) Embarazada/en lactancia (Especificar) Antecedentes médicos importantes (Ej: enfermedades hereditarias, operaciones realizadas, trombosis, accidentes cerebrovasculares) Medicamentos que tome diariamente ¿Está suplementándose con alguna Vitamina? (Ej: Vitamina C – Complejo B – B12- Neurobionta) Especificar e indicar dosis diaria Principales síntomas (que le llevan a querer tomar este tratamiento Ej: cansancio, somnolencia, debilidad, indicación médica, etc.) ¿Por qué quiere someterse a este tipo de terapias? ¿En qué Sueroterapia está interesado/a? ¿Se ha sometido a este tipo de terapias antes? ¿Cuáles? ¿Cómo se enteró de nuestros procedimientos?